Alors que les soins de santé deviennent de plus en plus ancrés dans la révolution numérique, le besoin d’un ensemble approuvé de protocoles pour la prestation de soins – les itinéraires cliniques – devient de plus en plus critique.
Les itinéraires cliniques, tels que définis par l’hôpital pour enfants de Philadelphie, sont la « normalisation des soins qui traduit les lignes directrices et/ou les données probantes en infrastructures et processus locaux ». Ces processus ont des implications financières importantes, car ils peuvent réduire les refus des payeurs (assurances), permettre aux prestataires de s’inscrire à un remboursement basé sur la performance ou aider les systèmes de prestataires aux ressources limitées à mieux répartir les ressources financières.
Ces avantages financiers, associés aux forces macroéconomiques actuelles – la lutte pour la rentabilité des systèmes hospitaliers, l’essor des soins en équipe (par l’intermédiaire de non-médecins), les défis de la gestion de l’utilisation à grande échelle pour les compagnies d’assurance et la législation stricte concernant les exigences en matière de communication avec les patients et d’interopérabilité des systèmes de soins de santé – ont ouvert la voie pour que les parcours deviennent le système d’exploitation de facto des soins de santé.
Les parcours constituent une monnaie d’échange pour les patients, les prestataires, les payeurs et les entreprises technologiques qui doivent prouver un retour sur investissement (ROI), tant sur le plan clinique que financier. En fin de compte, cela a créé une opportunité unique pour les entreprises de santé émergentes et traditionnelles de construire autour des parcours, en exploitant de nouveaux ensembles de données, en proposant de nouveaux modèles de remboursement, en se préparant et en se conformant à la nouvelle législation sur la transparence et l’interopérabilité, et en utilisant l’IA avancée pour fournir une compréhension et une livraison personnalisées de l’information.
Les données sont le moteur de la réussite des parcours dans les contextes cliniques et opérationnels
Dans le passé, les directives nationales dictaient les décisions prises jusqu’au niveau local. Aujourd’hui, ce sont les parcours locaux, voire personnalisés, fondés sur des données probantes qui dictent les décisions, grâce à la possibilité d’accéder à de nouveaux ensembles de données, de les créer et de les analyser.
L’accès aux données, la normalisation des droits sur les données et l’utilisation d’outils de collaboration conformes à la HIPAA, tels que Datavant, continueront à améliorer la conformité et à créer un système d’analyse plus démocratisé et plus précis pour les parcours personnalisés. Les Centers for Medicare & ; Medicaid Services (CMS), sur les conseils de plusieurs sociétés de soins de santé, mettent actuellement en œuvre un format approuvé pour les frais hospitaliers sous forme de fichiers uniques lisibles par machine (MRF), qui sera utilisé pour normaliser toutes les informations relatives aux frais.
Grâce à la possibilité d’accéder, de créer et d’analyser de nouveaux ensembles de données, des parcours personnalisés et fondés sur des données probantes sont à l’origine d’un plus grand nombre de décisions en matière de soins de santé.
Cela permettra aux grands fournisseurs (nationaux) comme aux petits (locaux) d’accéder à des données qui n’étaient pas disponibles auparavant et qui peuvent ensuite être utilisées pour améliorer la coordination et la prestation des soins, promouvoir l’amélioration de la qualité, faire progresser la recherche et augmenter le retour sur investissement.
Nous avons discuté avec Eric Leroux et Dan Imler, médecins urgentistes et cofondateurs de la start-up Curbside, spécialisée dans les itinéraires cliniques, de la possibilité d’utiliser de nouveaux modèles de données lors de la transition du niveau national au niveau local pour la création de logiques cliniques. Ils ont souligné que si les ensembles de données nationalisés ont un rôle à jouer dans la génération d’informations, « la responsabilité clinique et financière de la prise de décision au point de soins reste intrinsèquement locale … les décisions doivent être régies au niveau local pour avoir un impact réel », en particulier dans les structures de soins basées sur la valeur.
Alors que de plus en plus d’entreprises comme Curbside et AvoMD s’efforcent de combler le fossé entre l’art (pas de lignes directrices) et la science (lignes directrices du NCCN) lors de la création de parcours, nous nous attendons à davantage d’investissements dans les startups qui se concentrent sur l’intersection de la santé numérique et de la fintech, car les parcours fondés sur des preuves et les moteurs de remboursement localisés deviennent de plus en plus nécessaires.
Modèles de remboursement
Les parcours sont devenus la « pierre angulaire des futures méthodologies de remboursement et des efforts en matière de qualité », comme le décrit le Dr Robin Zon dans ASCO Connection. Ils peuvent aider les prestataires à éviter « les autorisations préalables et les appels fastidieux auprès des payeurs » et à saisir « les données relatives au stade et aux molécules pour un ajustement plus précis des risques ». Aujourd’hui, les itinéraires cliniques peuvent être utilisés pour le remboursement via un certain nombre de modèles, des soins basés sur la valeur (VBC) à l’ancien système de paiement à l’acte (FFS).
Par exemple, la CMS utilise les itinéraires cliniques pour créer une référence en matière de coûts et de qualité dans le cadre du Medicare Shared Savings Program (MSSP). Les prestataires qui peuvent fournir des soins à un coût inférieur à la référence et qui peuvent satisfaire à certaines normes de qualité sont éligibles aux économies partagées.